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2. BLAINE COUNTY PROBATION INTAKE FORM
4. Last Name/Appellido:
5. First Name, Middle Initial/Primer Nombre y Inicial del Segundo nombre:
7. Gender/Sexo:
8. Do you need a translator?/¿Necesita un traductor en inglés?

   1. Yes

   1. No
10. Height/Altura
11. Weight/Peso:
12. Hair Color/Color de pelo:
14. Eye Color/Color de ojos:
15. Housing/Casa:

    1. Home Owner/Es dueño de casa
    2. Renting/Renta
    3. Roomate/Compañero de vivienda

    1. Homeless/Sin Hogar
    2. Other/Otro
17. Mailing Address/Dirección:
18. City/Ciudad: State/Estado:
19. Zip Code/Códiga Postal
21. Physical Physical Address/Dirección Fisica:
22. City/Ciudad: State/Estado:
24. Phone/Teléfono
25. Email/Correo electrónico
27. Relationship Status/Estado Civil:

    1. Single/Soltero

    1. Married/Casado

    1. Divorced/Divorciado

    1. Widowed/Viudo
29. Do you have children?/¿Tiene hijos

    1. Yes
    2. No
30. If yes, how many children/¿Cuántos hijos tiene?
32. How many children under 18 years old?/¿Cuántos niños menores de 18 años de edad?
33. How many children live with you?/¿Cuántos niños viven con usted?
35. Ethnicity/Raza Étnica:

    1. White/Blanco
    2. Hispanic/Hispano
    3. Asian/Asiático

    1. Black/Negro
    2. Native American/Nativo Americano
    3. Unknown/Desconocido
37. Driver’s License/Licencia de Conducir #:
38. State/Estado:
39. Valid/Valida

    1. Yes
    2. No
41. Vehicle Information/Informacíon de Vehículo:
43. Make/Marca
44. Model/Modelo
45. Year/Año
46. Color/Color
48. Make/Marca
49. Model/Modelo
50. Year/Año
51. Color/Color
53. Make/Marca
54. Model/Modelo
55. Year/Año
56. Color/Color
58. Do you have health insurance?/¿Tiene seguro medico?

    1. Yes

    1. No
59. Are you receiving Medicaid?/¿Está recibiendo Medicaid?

    1. Yes

    1. No
61. Medicaid #/¿Cual es su numero de Medicaid?
62. Are you under the care of a physician?/¿Está usted bajo cuidado medico?

    1. Yes

    1. No
64. Physician’s Name/¿Cual es el nombre del doctor?
65. Phone/Numero de teléfono:
67. Are you currently taking medication?/¿Está tomando medicamentos?

    1. Yes

    1. No
68. List Medications/Liste los medicamentos:
72. EMPLOYMENT AND EDUCATION INFORMATION/INFORMACIO DE EMPLEO Y EDUCACÍON
74. Attending School/Atendió a la escuela?

    1. Yes
    2. No
75. Last School Grade Completed/Último grado escolar completado:
76. Where/Donde:
78. Employed/Tiene empleo?

    1. Yes
    2. No
79. Employer/Empleado en:
80. Employer’s Address/Dirección del Empleador
82. Date Employment Began/Fecha de inicio del empleo
    Date Employment Began/Fecha de inicio del empleo
83. Full Time/Trabajo de tiempo completo / Part Time/Trabajo de medio tiempo

    1. Full Time/Trabajo de tiempo completo
    2. Part Time/Trabajo de medio tiempo
87. COURT INVOLVEMENT/PARTICIPACIÓN EN LA CORTE
89. Any prior criminal charges?/¿A tenido cargos anteriores?

    1. Yes/Si

    1. No
91. If yes, list Charges, the Dates, County, State, and Outcome. Si es asi, nombre todos Sus Cargo Anteriores, Fechas, Condado, Estado y Resultado
93. Have you previously been on probation?/¿A estado usted previamente en libertad condicional?

    1. Yes/Si
    2. No
95. If yes, where?/¿Si es así, en dónde?
99. EMERGENCY CONTACTS/CONTACTOS DE EMERGENCIA
101. Name/Nombre
102. Relationship/Relación:
103. Home Phone/Teléfono De Casa:
105. Cell/Celular
106. Address/Dirección:
110. Name/Nombre
111. Relationship/Relación:
112. Home Phone/Teléfono De Casa:
114. Cell/Celular
115. Address/Dirección:
119. The responses given are truthful to the best of my knowledge./Las respuestas dadas son veraces a lo major de mi conocimiento.
121. E Signature
122. Date
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